Überweisungsschein

An den zuständigen Arzt
Beahuis & Bloemenhovekliniek
Herenweg 215
2106 MJ Heemstede (NL)

Datum: 24-07-2017

Sehr geehrter Kollege, sehr geehrte Kollegin,

Hiermit überweise ich meine Patientin:

Es handelt sich um eine Notsituation im Sinne des Gesetzes zum Schwangerschaftsabbruch.

Mit kollegialem Gruß,