Modulo di valutazione per il medico dopo l'aborto

Data: 24-05-2019

Numero di cartella clinica:

Giorno dell'intervento:

Alla cortese attenzione di

Egregio collega,

Nome

Cognome

nata il:

Indirizzo

Città

Paese

è venuta qui per una visita di controllo. A scopo informativo segue:

Ho visitato la paziente dopo settimane dal trattamento

Il prelievo dell’urina per eseguire il test di gravidanza è stato

non effettuato

effettuato; dopo il sedicesimo giorno, con risultato positivo

effettuato; dopo il sedicesimo giorno, con risultato negativo

La perdita di sangue dopo il trattamento è stata

grande (più di 250ml)

maggiore che durante le mestruazioni

come durante le mestruazioni

minore che durante le mestruazioni

Il numero di giorni in cui ha avuto dolore è stato

maggiore che durante le mestruazioni

come durante le mestruazioni

minore che durante le mestruazioni

Fino a 5 giorni dopo il trattamento la temperatura corporea era

normale

più alta di 38ºC

La paziente ha ricevuto su prescrizione una cura antibiotica. La cura è stata portata a termine?

Sì

RISULTATI DELLA VISITA MEDICA:

L’utero è

regolarmente contratto

ingrossato

ingrossato e molliccio

ingrossato con fibromi

L’utero

fa male al tatto

non fa male

Cervice e vagina

nessuna particolarità

Altro

Annessi

nessuna particolarità

Altro

Mammelle

normale

ingrossate

ingrossate con lattazione

Particolarità

Il vostro nome e numero di telefono

Cognome:

m f

Organizzazione:

Indirizzo:

Codice Postale:

Città

Numero di telefono o di cellulare

Indirizzo di posta elettronica:

Captcha