Eperienze aborto - Modulo di valutazione per le clienti

Numero di cartella clinica:

Medico curante:

La maggior parte delle donne che visitano la nostra clinica non torna da noi per la visita di controllo. Siccome per noi è comunque molto importante sapere com’è andata nel suo caso, le chiediamo a tre settimane di distanza dal trattamento di riempire il seguente questionario in tutte le sue parti e di farcelo pervenire.

Come sono state le perdite di sangue nei giorni che hanno seguito il trattamento?

Come durante una regolare mestruazione

Maggiori che durante una regolare mestruazione

Minori che durante una regolare mestruazione

Grandi coaguli durante giorni

Macchie di sangue rosso chiaro durante giorni

Ha avuto mal di pancia dopo il trattamento?

Sì, come durante una regolare mestruazione giorni

Sì, più che durante una regolare mestruazione giorni

Sì, meno che durante una regolare mestruazione giorni

Ha avuto la febbre?

Sì

1° giorno, mattino gradi, sera ° Celcius

2° giorno, mattino gradi, sera ° Celcius

3° giorno, mattino gradi, sera ° Celcius

4° giorno, mattino gradi, sera ° Celcius

5° giorno, mattino gradi, sera ° Celcius

Si è recata dopo il trattamento dal suo medico o ginecologo?

Sì, giorni dopo il trattamento in relazione a la visita di controllo prescritta

Sì, giorni dopo il trattamento in relazione a:

Ha avuto difficoltà per superare il problema dell’aborto?

Sì

Ha sentito il bisogno di parlare con qualcuno della sua decisione o del trattamento?

Sì

Ci sono accanto a lei persone con le quali può parlare del suo problema?

Sì

Desidera ricevere da noi un indirizzo al quale può rivolgersi?

Sì, la invitiamo a mettersi in contatto con noi: +31 (0)23-5289890

Cosa pensa delle informazioni che le sono state fornite sull’intervento?

erano chiare

non erano chiare perché

altro,

Ha scelto di avere un colloquio prima del trattamento?

sì, cosa pensa di tale colloquio? buono

sì, cosa pensa di tale colloquio? non buono, perché:

Cosa pensa delle cure e dell’assistenza ricevute in clinica?

buone

sufficienti

insufficienti

Ha ancora commenti / osservazioni?

Sì:

Captcha