Wizyta kontrolna po zabiegu aborcji - formularz dla lekarza

Data: 14-04-2021

Numer karty pacjenta :

Data zabiegu:

Pan(i):

Szanowny Kolego,

Imię

Nazwisko

urodzona:

Adres (ulica i nr domu)

Miejscowość

Kraj

zgłosiła się u mnie na wizytę kontrolną po zabiegu. W celu poinformowania Pana(-i) powiadamiam, jak następuje:

Pacjentka zgłosiła się u mnie tygodni(e) po zabiegu.

W ramach tej wizyty kontrolnej

nie wykonano testu ciążowego z moczu

wykonano test ciążowy z moczu. Ten wykonany po 16tym dniu po zabiegu test miał wynik: dodatni

wykonano test ciążowy z moczu. Ten wykonany po 16tym dniu po zabiegu test miał wynik: ujemny

Utrata krwi po zabiegu

duża (ponad 250 ml.)

większa niż podczas miesiączki

taka sama jak podczas miesiączki

mniejsza niż podczas miesiączki

Liczba dni, przez ktуre utrzymywał się bуl

większa niż podczas miesiączki

taka sama jak podczas miesiączki

mniejsza niż podczas miesiączki

Do 5 dni po zabiegu temperatura ciała była

normalna

wyższa niż 38єC

Pacjentka otrzymała (na receptę) kurację antybiotykową. Czy ukończyła ona tę kurację?

Tak

Nie

BADANIE:

Uterus

prawidłowa inwolucja

powiększona

duża i miękka

powiększona z obecnością mięśniakуw

Uterus

bolesność przy badaniu przez pochwę

nie stwierdzono bolesności

Vagina i cervix

brak specjalnych uwag

Inne uwagi

Adnexa

brak specjalnych uwag

Inne uwagi

Mammae

normalna

obrzmiałe

obrzmiałe z laktacją

Uwagi

Pani nazwisko i numer telefonu

Nazwisko:

m z

Organizacja:

Adres (ulica i nr domu):

Kod pocztowy:

Miejscowość

Numer telefonu

Adres e-mail:

Captcha

PROFESJONALNA POMOC W PRZYPADKU NIECHCIANEJ CIĄŻY

Formularz ewaulacyjny dla lekarza

BADANIE: